Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

Причины

САГ, сопровождаемая каким-либо конкретным заболеванием, имеет свои отличительные признаки, обусловленные характером его течения, формой, степенью и особенностью развития. Например, почечная патология запущена ишемией почки, а основным механизмом, повышающим артериальное давление, является повышенная активность прессорных и снижение деятельности депрессорных почечных агентов.

Повышение уровня АД при болезнях эндокринной системы главным образом происходит из-за ускоренного синтеза какого-либо гормона. Характер эндокринной патологии определяет вид гиперпродуцируемых гормонов: глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, катехоламинов, СТГ или других.

Органические изменения, а не функциональные, как при гипертонии, провоцируют ишемию и сбои в центрах регуляции артериального давления, что приводит к органическим поражениям центральной нервной системы.

Гемодинамическая САГ возникает по причине поражений сердца и крупных артерий, тогда повышение артериального давления не является единым механизмом, его определяет характер поражений, среди которых могут быть:

  • ухудшение эластичности дуги аорты при ее атеросклерозе, нарушение функционирования депрессорных зон;
  • застойная сердечная недостаточность с повышением вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови, уменьшение сердечного выброса вместе с сужением сосудов, вторичный гиперальдостеронизм;
  • избыток крови в сосудах, расположенных выше места сужения аорты, сопровождающийся почечной репрессорной ишемией;
  • недостаточность клапана аорты, когда увеличивающийся приток крови к сердцу ускоряет ее выброс в аорту; полная атриовентрикулярная блокада, увеличивающая продолжительность диастолы.

Артериальная гипертензия ввиду своей симптоматической направленности предполагает  не только терапию, направленную на стабилизацию АД, а еще и параллельное лечение заболевания, спровоцировавшего данную проблему.

  1. Этиологическое лечение – устранение причины АГ. Операция показана при наличии коарктации аорты, патологии почечных сосудов, гормонально-активной аденомы надпочечников. Если конкретно, то это распространяется на такие диагнозы, как феохромоцитома, кортикостерома, аденокарцинома надпочечника, гипернефроидный рак почки, альдостеронпродуцирующая аденома. Аденома гипофиза требует активного вмешательства посредством лазерного лечения, радио- и рентгенотерапии, иногда показаны операции. Медикаментозная терапия, направленная на устранение основной болезни (эритремии, инфекции мочевыводящих путей, узелкового периартериита, застойной сердечной недостаточности и пр.), как правило, показывает благоприятный прогноз и в отношении АГ.
  2. Гипотензивная лекарственная терапия – в совокупности с устранением этиологии должно проводиться лечение гипотензивными препаратами. Стойкая АГ в сочетании с поражениями почек лечится мочегонными препаратами («Фуросемидом, «Гипотиазидом», «Триампуром Композитумом», «Триамтереном») попутно с ингибиторами АПФ. Недостаточный гипотензивный эффект, способный компенсировать периферические вазодилататоры и p-адреноблокаторы. Комбинированное лечение, сочетающее в себе несколько лекарственных групп, может быть применимо только при стабильной АГ любого происхождения. Пожилым людям противопоказано резкое снижение давления при продолжительной артериальной гипертензии по причине возможного ухудшения почечного, церебрального и коронарного кровообращений. Нормализовать тонус сосудов мозга и улучшить регуляцию нервных процессов можно при помощи кофеина и кордиамина, особенно утром, когда АД еще не слишком повысилось.

Практически в 90% случаев точную причину артериальной гипертензии установить не удается. Тогда подозревают расстройство деятельности центральной нервной системы, которое может возникать в результате воздействия различных предрасполагающих факторов (стрессов, повышенной массы тела, гиподинамии и пр.).

В оставшихся 10% случаев АГ развивается на фоне других заболеваний, которые часто связаны с почками, опухолевыми процессами, неправильным использованием медикаментов и прочее.

Почечные заболевания

Патология почек, сочетающаяся с артериальной гипертензией, составляет 4% от всех случаев АГ. Чаще всего гипертония развивается при:

  • гломерулонефритах;
  • пиелонефритах;
  • поликистозах почек;
  • почечной недостаточности.

Иногда дефекты почечной артерии, имеющие врожденную или приобретенную природу, приводят к сужению сосуда, из-за чего также развивается гипертензия.

Заболевания надпочечников

При расстройстве деятельности этого органа может изменятся выработка минералокортикоидов, которые влияют на работу почек. В частности повышенное содержание альдостерона приводит к сужению артерий мелкого калибра и удержанию почками солей. Подобные процессы приводят к повышению артериального давления.

Токсикоз у беременных

В связи с гормональными и иммунобиологическими изменениями в организме беременной женщины на поздних сроках может повышаться артериальное давление. Подобные обстоятельства нарушают процесс вынашивания плода. В тяжелых случаях проводят преждевременное родоразрешение, чаще всего через кесарево сечение.

Видео ГИПЕРТОНИЯ. Повышенное артериальное давление – причины. Как убрать навсегда

Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

Различают модифицированные и немодифицированные факторы риска, то есть такие, на которые повлиять крайне сложно.

Немодифицированные:

  • Наследственная предрасположенность.
  • Возраст.
  • Пол.
  • Раса.

Модифицированные:

  • Климатические условия.
  • Неправильное питание.
  • Некачественная вода.
  • Плохой микроклимат жилья.
  • Повышенная масса тела.
  • Сниженная активность.
  • Частые стрессы.
  • Вредные привычки.
  • Дефицит микроэлементов и витаминов.
  • Гормональные нарушения.

При неблагоприятной наследственности может наблюдаться дефект клеточных мембран, дефект системы кининов, патологическая способность гладкомышечных клеток увеличиваться и изменяться.

Фактор расы также имеет немаловажную роль, поскольку среди взрослых афроамериканцев гипертензия определяется в 41% случаев, а среди европейцев, так же как и американцев мексиканского происхождения, – в 28% случаев.

В соответствии с рекомендациями Американского национального объединенного комитета за 2003 год обязательному лечению медикаментами подлежат больные с высоким и крайне высоким риском по развитию артериальной гипертензии. При умеренном его уровне больные наблюдаются от нескольких недель до полугода с целью получения дополнительных клинических данных, что поможет в принятии решения по медикаментозному лечению. Больные с низким риском наблюдаются больше времени – до 12 месяцев.

Медикаментозное лечение назначается с целью снижения риска развития заболевания сердца и сосудов, а также предотвращения смертельного исхода. Дополнительно применяются способы по повышению качества жизни больных.

Основные составляющие лечения:

  1. Изменение образа жизни.
  2. Медикаментозная терапия.

Артериальная гипертония – это хроническое заболевание, сопровождающееся стойким повышением артериального давления выше допустимых пределов (систолическое давление выше 139 мм рт.ст. или (и) диастолическое давление выше 89 мм рт.ст.).

Приблизительно у одного из десяти гипертоников повышенное артериальное давление вызвано поражением какого-либо органа. В этих случаях говорят о вторичной или симптоматической гипертонии. Около 90% больных страдает первичной или эссенциальной гипертонией. Точка отсчета повышенного артериального давления – как минимум, троекратно зарегистрированный врачом уровень 139/89 мм рт. ст.

и более у лиц, не принимающих препараты для снижения давления. Важно отметить, что незначительное, даже стойкое повышение артериального давления не означает наличие болезни. Если в этой ситуации у Вас отсутствуют другие факторы риска и признаки поражения органов-мишеней, гипертония на этом этапе потенциально устранима.

Клиника, т.е. проявления гипертонической болезни не имеет специфической симптоматики. Пациенты многие годы могут не знать о своей болезни, не предъявлять жалоб, иметь высокую жизненную активность, хотя иногда могут случаться приступы «дурноты», выраженной слабости и головокружения. Но и тогда все полагают, что это от переутомления.

Хотя именно в этот момент необходимо задуматься об артериальном давлении и его измерить. Жалобы при гипертонии возникают в том случае, если поражаются так называемые органы-мишени, это органы, наиболее чувствительные к подъемам артериального давления. Возникновение у пациента головокружения, головных болей, шума в голове, снижение памяти и работоспособности указывают на начальные изменения мозгового кровообращения.

Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

Это потом присоединяются двоение в глазах, мелькание мушек, слабость, онемение конечностей, затруднение речи, но на начальном этапе изменения кровообращения носят приходящий характер. Далеко зашедшая стадия артериальной гипертонии может осложниться инфаркт ом мозга или кровоизлияние м в мозг. Наиболее р анним и постоянным признаком постоянно повышенного артериального давления является увеличение, или гипертрофия левого желудочка сердца, с ростом его массы за счет утолщения клеток сердца, кардиомиоцитов.

Сначала увеличивается толщина стенки левого желудочка, а в дальнейшем наступает и расширение этой камеры сердца. Нужно обратить пристальное внимание на то, что гипертрофия левого желудочка является неблагоприятным прогностическим признаком. В ряде эпидемиологических исследований было показано, что появление гипертрофии левого желудочка значительно увеличивает риск развития внезапной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма.

Прогрессирующая дисфункция левого желудочка приводит к появлению таких симптомов, как: одышка при нагрузке, пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), отек легких (нередко при кризах), хроническая (застойная) сердечная недостаточность. На этом фоне более часто развиваются инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков.

Пороговые уровни ад (мм рт.Ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения

Начиная с 1999 года за основу разделения артериальной гипертензии были взяты уровни повышения АД. Представленные данные применимы к пациентам старше 18 лет.

Классификация АГ по уровню АД (ВОЗ, 1999), где САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление:

  • Оптимальный уровень – САД составляет не более 120 мм рт. ст., ДАД – не более 80 мм рт. ст.
  • Нормальный уровень – САД – не более 130 мм рт. ст, ДАД – 85 мм рт. ст.
  • Высокое нормальное АД – САД – 130-139 мм рт. ст, ДАД – 85-89 мм рт. ст.
  • Первая степень гипертензии (мягкая) – САД – 140-159 мм рт. ст, ДАД – 90-99 мм рт. ст.
  • Вторая степень гипертензии – САД – 160-179 мм рт. ст, ДАД – 100-109 мм рт. ст.
  • Третья степень гипертензии – САД – более 180 мм рт. ст, ДАД – более 110 мм рт. ст.
  • Изолированная систолическая гипертензия – САД более 140 мм рт. ст, ДАД – не выше 90 мм рт. ст.

В 2003 году Американским национальным объединенным комитетом была предложена более упрощенная классификация АГ:

  • Нормальное давление не выше 120/80.
  • Прегипертензия – САД – 120-139 мм рт. ст, ДАД – 80-89 мм рт. ст.
  • Гипертензия первой степени – САД – 140-159 мм рт. ст, ДАД – 90-99 мм рт. ст.
  • Гипертензия второй степени – САД – более 160 мм рт. ст, ДАД – более 100 мм рт. ст.

При длительном течении артериальной гипертензии могут поражаться различные органы и системы. На основе этого сформирована классификация с учетом пораженных органов-мишеней (ВОЗ, 1993):

  • Первая стадия (III) – органы не поражены.
  • Вторая стадия (II) – определяются симптомы вовлечения в процесс одного и более органов (левого желудочка, артерий сетчатки, почек, крупных сосудов)
  • Третья стадия (III) – течение болезни осложняется клинически выраженными заболеваниями сердца, почек, головного мозга, сетчатки, сосудов.

В диагнозе указывается стадия артериальной гипертензии и пораженный орган-мишень. Если же на фоне АГ возник инфаркт или стенокардия, что подтвердилось исследованиями, это также указывается в диагнозе.

Категории
АД

САД

ДАД

Оптимальное

{amp}lt;
120

и

{amp}lt;80

Нормальное

120
– 129

и/или

80-84

Высокое
нормальное

130
– 139

85-89

АГ
1 степени

140
– 159

90-99

АГ
2 степени

160-
179

100-109

АГ
3 степени

{amp}gt;
180

{amp}gt;
110

Изолированная
систолическая АГ *

{amp}gt;140

и

{amp}lt;
90

vysokoe davlenie

Примечание:
* ИСАГ должна классифицироваться на
1,2,3 степени согласно уровню САД.

Если
значения систолического АД (САД) и
диастолического АД (ДАД) попадают в
разные категории, то степень тяжести
АГ оценивается по более высокой категории.
Наиболее точно степень АГ может быть
определена только у пациентов с впервые
диагностированной АГ и у больных, не
принимающих антигипертензивные препараты
(АГП).

Результаты суточного мониторирования
АД (СМАД) и самостоятельных измеренийАД
больными на дому могут помочь в диагностике
АГ, но не заменяют повторные измеренияАД
в лечебном учреждении. Критерии
диагностики АГ по результатамСМАД,
измерений АД, сделанных врачом и самим
пациентом в домашних условиях, различны.

О
наличии АГ при оценке результатов СМАД
свидетельствует среднесуточное АД
{amp}gt;130/80 мм рт. ст., при самостоятельном
измерении АД пациентом в домашних
условиях {amp}gt;135/85 мм рт. ст. и при
измерении медицинским работником
{amp}gt;140/90 мм рт.сг.
(таблица 2).

Таблица
2

САД

и/или

ДАД

Клиническое
или офисное АД

140

90

СМАД:
среднесуточное АД

125-130

80

дневное
АД

130-135

85

ночное
АД

120

70

Домашнее
АД

130-135

85

Следует
иметь в виду, что критерии повышенного
АД в значительной мере являются условными,
поскольку между уровнем АД и риском
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)
существует прямая связь, начиная с
величины 115/75 мм рт.ст.

Оптимальный
с точкизрения
риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний уровень АД удалось установить
после завершения нескольких длительных
исследований, включавших большие группы
населения (сотни тысяч человек). В
частности, наиболее крупным из таких
исследований было 6-летнее исследование
MRFТT
(Multipal
Risk
Factor
Intervention
Trial,
1986).

Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

В данном исследовании приняли
участие 356222 мужчины в возрасте от 35 до
57 лет без инфаркта миокарда в анамнезе.
Анализ полученных данных показал, что
6-летний риск развития фатальной ИБС
наименьший среди мужчин с исходным ДАД
ниже 75 мм рт.ст. и САД ниже 115 мм.рт.ст. У
лиц с исходным ДАД 85-89 мм рт.ст.

, который
условно считается нормальным, риск
развития фатальной ИБС, на 56% больше,
чем улиц
с ДАДниже75 мм.рт.ст.
У лиц с исходным САД в диапазоне 135-139 мм
рт.ст. вероятность смерти от ИБС на 89%
выше, чем у лиц с исходным САД ниже 115 мм
рт.ст. Исходя из этого, следует ожидать,
что нормативы для диагностики
артериальной гипертензии
в дальнейшем будут ужесточены.

Несмотря
на условность величины нормального АД.
использование классификация величины
АД упрощает диагностику и лечение АГ в
повседневной практике.

Для удобства, существует несколько разделений степеней артериальной гипертензии. Для разделения АД на нормальное, нормальное повышенное АД и АГ, применяют классификацию по процентилям (нормальные значения по возрасту, росту и полу, которые рассчитываются при помощи стандартизированных таблиц).

Согласно процентильной классификации, давление может быть:

  • нормальным, при котором систолические и диастолические показатели выше десятого, но ниже девяностого процентиля распределений нормальных показателей АД, учитывая возраст, рост и вес пациента;
  • высоким нормальным, при котором показатели АД выше девяностого, но ниже девяносто пятого процентиля. Либо, у пациента наблюдается повышение АД свыше 120/80 мм.рт.ст, даже при условии, что эти значения по таблице ниже девяностого процентиля;
  • классифицируемым как артериальная гипертензия. Данный диагноз выставляется при повышении средних систолических и/или диастолических (рассчитывается после проведения трех независимых измерений АД) показателей свыше девяносто пятого процентиля.

Также, артериальная гипертензия разделяется по причинам возникновения повышенного АД на:

  • первичные или эссенсиальные. Такая AГ является самостоятельной патологией, поэтому данный диагноз выставляется только после исключения всех других причин возникновения артериальной гипертензии. Эссенциальные AГ классифицируются как гипертоническая болезнь (гипертония);
  • вторичные и симптоматические. Вторичными артериальными гипертензиями называют повышенное давление, обусловленное наличием фонового заболевания (опухоль надпочечников, гломерулонефрит, коарктация аорты и т.д.), сопровождающегося САГ (синдром артериальной гипертензии).

1

Следует различать САГ и гипертонию.

Внимание. Гипертония – это заболевание с хроническим течением, проявляющееся повышением АД. Повышенное АД при гипертонии не является следствием других заболеваний.

Однако гипертония может приводить к развитию патологий (СН, регургитация митрального и аортального клапанов, почечная недостаточность и т.д.), которые в дальнейшем будут значительно утяжелять течение гипертонии (то есть, происходит формирование порочного круга).

Для синдрома артериальной гипертензии характерно повышение артериального давления на фоне уже имеющейся патологии. Поэтому гипертонический синдром может носить ренальный (почечный), мозговой, эндокринный, гемодинамический и т.д. характер.

Симптоматические гипертонии могут развиваться у пациентов с почечными патологиями (гломерулонефриты, пиелонефриты), аномалиями развития артерий почек, эндокринными патологиями (симптоматическая АГ может развиваться на фоне акромегалий, диффузных токсических зобов, феохромоцитом и т.д.).

Как снизить давление без лекарств

Идеальным вариантом измерения уровня АД считается механический тонометр и фонендоскоп. Такой способ максимально точен. Но для самоконтроля на дому можно использовать автоматический или полуавтоматический тонометр.

  • Измерение необходимо проводить после пятиминутного отдыха.
  • За 30 минут до этого не рекомендуют прием пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагрузку, курение.
  • Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина – опираться на спинку стула.
  • Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить.

Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

Несоблюдение этих условий может привести к увеличению артериального давления.

Плечо не должно сдавливаться одеждой (недопустимо измерение через одежду). Артериальное давление измеряют не менее двух раз на одной и той же руке. При обнаружении разницы уровня АД на одной руке 5 и более мм рт.ст. проводят дополнительное, третье, измерение. В итоге записывают среднее значение. Во время первого измерения давление измеряют на обеих руках, в последующем – на той руке, где оно было выше.

  • нестероидные
    противовоспалительные средства

  • кортикостероиды

  • симпатомиметики

  • гормональные
    противозачаточные средс
    тва

  • кокаин

  • пищевые
    продукты, содержащие тиамин или
    ингибиторы МАО

  • циклоспорин,
    эритропозтин

2.
Заболевания почек

  • острый
    гломерулонефрит, хронический нефрит

  • хронический
    пиелонефрит

  • поликистоз
    почек
    ,
    гидронефроз, обструктивные нефропатии

  • заболевания
    соединительной ткани почек, диабетическая
    нефропатия

  • врожденная
    гипоплазия почек, травмы почек,
    ренопривные гипертензии

  • реноваскудярная
    гипертензия
    ,
    ренинсекретирующие опухоли

  • первичная
    задержка соли (синдром Лиддла. синдром
    Гордона)

3.
Эндокринные заболевания

  • акромегалия

  • гипотиреоз
    или гипертирсоз

  • гиперкалышемия

  • болезни
    надпочечников:

□поражение
коркового слоя:

  • синдром
    Кушинга

  • первичный
    альдостеропизм

  • врожденная
    гиперплазия надпочечников

□ поражение
мозгового вещества:

  • феохромоцитома

  • опухоль
    хромаффинных к
    леток,
    ра
    сположенная
    вне надпочечников

  • раковая
    опухоль

4.
Коарктация аорты и аортиты

5.
Осложнения беременности

6.
Неврологические осложнения

  • повышение
    внутричерепного давлени
    я

  • опухоли
    мозга

  • энцефалиты

  • респираторный
    ацидоз

  • апноэ
    во время сна

  • тотальный
    паралич конечностей

  • острая
    порфирия

  • отравление
    свинцом

  • синдром
    Гийена-Барра

4.
Хирургические осложнения

  • постоперационная
    гипертония

На
долю гипертонической болезни приходится
около95%
всех случаев АГ, а на вторичные АГ – около
5%.

Формулировка
диагноза

При
формулировании диагноза по возможности
максимально полно должны быть отражены
наличиеФР,
ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск.
Степень повышения АД обязательно
указывается у пациентов с впервые
диагностированной АГ, у остальных
больных пишется достигнутая степень
АГ.

При
отсутствии АКС
термин “гипертоническая болезнь” в
силу своей высокой прогностической
значимости занимает первую позицию в
структуре диагноза.

При
наличии АКС,
сопровождающихся высокой степенью
нарушения функции или протекающих в
острой форме, например, острый коронарный
синдром (ОКС), “гипертоническая
болезнь” в структуре диагноза
сердечно-сосудистой патологии может
занимать не первую позицию. При вторичных
формах АГ, а также при наличии МС, когда
АГ является его компонентом, “артериальная
гипертензия”, как правило, занимает
не первое место в структуре диагноза.

Артериальная гипертония классификация воз ⋆ Лечение Сердца

Примеры
диагностических заключений

  • ГБ
    I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия.
    Риск 2 (средний).

  • ГБ
    II стадии. Степень АГ 3 . Дислипидемия.
    ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

  • ГБ
    IIIстадии.
    Степень АГ 2. ИБС: Стенокардия напряжения
    II ФК. Риск 4 (очень высокий).

  • ГБ
    II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз
    аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

  • ГБ
    III стадии. Достигнутая степень АГ 1.
    Облитерирующий атеросклероз сосудов
    нижних конечностей. Перемежающаяся
    хромота. Риск 4 (очень высокий).

  • ГБ
    I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3
    (высокий).

  • ИБС:
    Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
    (крупноочаговый) и атеросклеротический
    кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая
    степень АГ 1. Риск 4 (очень высо­кий).

  • Ожирение
    I ст. Нарушение толерантности к глюкозе.
    АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).

  • ГБ
    II стадии. Степень АГ’ 3. Дислипидемия.
    ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности
    к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).

  • Феохромоцитома
    правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ.
    Риск 4 (очень высокий).

ДИАГНОСТИКА
АГ

Обследование
пациентов с АГ проводится в соответствии
со следующими задачами:

  • определение
    степени и стабильности повышения АД
    (таблица 1);

  • исключение
    вторичной (симптоматической) АГ илиидентификация
    ее формы;

  • оценка
    общего сердечно-сосудистого риска –
    выявление других ФР СС3, диагностика
    ПОМ и АКС. которые могут повлиять на
    прогноз и эффективность лечения.

Диагностика
АГ и последующее обследование включает
следующие этапы:

  • повторные
    измерения АД;

  • выяснение
    жалоб и сбор анамнеза;

  • физикальное
    обследование;

  • лабораторно-инструментальные
    методы исследования: более простые на
    первом этапе и более сложные – на втором
    этапе обследования.

• систолическое артериальное давление (САД), называемое еще «верхним» – отражает давление в артериях, которое создается при сокращении сердца и выбросе крови в артериальную часть сосудистой системы;

• диастолическое артериальное давление (ДАД), называемое еще «нижним» – отражает давление в артериях в момент расслабления сердца, во время которого происходит его наполнение перед следующим сокращением. И систолическое артериальное давление и диастолическое артериальное давление измеряются в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

Измерить артериальное давление можно самостоятельно с помощью специальных аппаратов – так называемых «тонометров». Измерение артериального давления в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию, как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле эффективности лечения.

При измерении артериального давления в домашних условиях можно оценить его в различные дни в условиях повседневной жизни и устранить «эффект белого халата». Самоконтроль артериального давления дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Измерение артериального давления дома помогает точнее оценить эффективность лечения и потенциально снизить его стоимость.

Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля артериального давления, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерения артериального давления на пальце или запястье. Следует строго придерживаться инструкции об измерении артериального давления при использовании автоматических электронных приборов.

Обстановка. Измерение должно проводится в тихой, спокойной и удобной остановке при комфортной температуре. Вы должны сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении артериального давления середина манжеты, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца.

Подготовка к измерению и продолжительность отдыха. Артериальное давление следует измерять через 1-2 ч после приема пищи. В течение 1 ч до измерения не следует курить или употреблять кофе. На Вас не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет проводиться измерение артериальное давление, должна быть обнажена.

Размер манжеты. Ширина манжеты должна быть достаточной. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному повышению артериального давления.

Положение манжеты. Определите пальцами пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Сколько нагнетать? Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету необходимо для точного определения систолического артериального давления при минимальном дискомфорте для пациента, избежания «аускультационного провала»:

  • определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса
  • продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм рт. ст., затем нагнетать по 10 мм рт. ст. до исчезновения пульсации
  • сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Регистрируется уровень артериального давления, при котором вновь появляется пульс
  • полностью сбросить воздух из манжеты. Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического артериального давления, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.

Положение стетоскопа. Пальцами определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, а также головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок.

Определение проблемы

I
стадия АГ – отсутствуют ПОМ.

II
стадия АГ – есть поражение одного или
нескольких органов-мишеней, которые
указаны в табл. 3, но нет АКС.

III
– есть АКС.

Подразделение
АГ по этиологическому принципу отражено
в таблице 6 «Классификация артериальной
гипертензии по этиологическому принципу».
Выделяют две основные группы АГ: 1)
эссенциальная или первичная артериальная
гипептепзия (л России эту форму АГ
традиционно называют Гипертонической
болезнью, в связи с чем в диагнозе можно
пользоваться и той и другой формулировками):
2)
вторичная (симптоматическая) гииертензиа.
Основные группы вторичной А Г отражены
в вышеназванной таблице.

Таблица
6

Классификация
артериальной гипертензии по этиологическому
принципу

  • Эссенциальная
    или первичная гипертензия (гипертоническая
    болезнь)

  • Вторичная
    (симптоматическая) гипертензия

В
основе вторичной АГ могут лежать
следующие причины,

Симптоматическая артериальная гипертензия носит также название вторичной, потому что возникает не самостоятельно, как эссенциальная (первичная гипертония), а как признак уже имеющегося другого заболевания. Это симптом, по которому определяют, какой орган не в порядке. Он может сопровождать более полусотни болезней, причем из общего количества только 10% гипертензий —  симптоматические. Артериальные гипертензии симптоматического характера отличаются от первичной гипертонии по некоторым свойственным им признакам, а именно:

  • пожилой возраст пациента (старше 60 лет) и слишком молодой возраст (до 20 лет);
  • болезнь прогрессирует быстро и злокачественно;
  • внезапное проявление артериальной гипертензии со стойким повышенным уровнем АД;
  • присутствие в анамнезе пациента этиологических заболеваний;
  • развивающиеся симпатоадреналовые кризы;
  • незначительная чувствительность к стандартному лечению;
  • скачки диастолического давления при почечных артериальных гипертензиях.

Гимнастика, эффективно снижающая давление

артериальная гипертензия

Повторные измерения. Однократно полученные данные не являются истинными: необходимо проводить повторные измерения артериального давления (минимум два раза с промежутком в 3 минуты, затем рассчитывается средняя величина). Необходимо измерять артериальное давление, как на правой, так и на левой руках.

Принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии

Основные принципы медикаментозной терапии артериальной гипертонии:

  1. Начинать медикаментозное лечение следует с минимальных доз любого класса гипотензивных препаратов (учитывая соответствующие противопоказания), постепенно увеличивая дозу до достижения хорошего терапевтического эффекта.
  2. Выбор лекарственного средства должен быть обоснован; гипотензивный препарат должен обеспечивать стабильный эффект в течение суток и хорошо переноситься больным.
  3. Наиболее целесообразно использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое гипотензивное действие с более интенсивной защитой органов-мишеней.
  4. При малой эффективности монотерапии (терапии одним лекарственным препаратом) целесообразно использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимальных побочных эффектов.
  5. Следует осуществлять длительный (практически пожизненный) прием лекарственных препаратов для поддержания оптимального уровня артериального давления и предотвращения осложнений артериальной гипертонии.

В настоящее время для терапии артериальной гипертонии рекомендованы семь классов препаратов:

  1. диуретики;
  2. b-адреноблокаторы;
  3. антагонисты кальция;
  4. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
  5. блокаторы рецепторов ангиотензина;

1. агонисты имидазолиновых рецепторов;

2. α-адреноблокаторы.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертонии

Класс препаратов

Клинические ситуации в пользу применения

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики (гипотиазид)

Хроническая сердечная недостаточность, изолированная систолическая артериальная гипертония, артериальная гипертония у пожилых

Подагра

Беременность, дислипопротеинемия

Петлевые диуретики (Фуросемид, Урегит)

Хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность

   

Блокаторы альдостероновых
рецепторов (Верошпирон)

Хроническая сердечная недостаточность, после перенесенного инфаркта миокарда

Гиперкалиемия, хроническая почечная недостаточность

 

b-адреноблокаторы (Атенолол, Конкор, Эгилок и др.)

Стенокардия, после перенесенного инфаркта миокарда, хроническая сердечная недостаточность (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии

АВ блокада II-III степени, БА.

Атеросклероз периферических
артерий, нарушение толерантности к глюкозе, хронические обструктивные болезни легких, спортсмены
и лица, физически активные

Антагонисты кальция дигидропиридиновые (Коринфар, Амлодипин)

Изолированная систолическая артериальная гипертония, артериальная гипертония у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность.

 

Тахиаритмии, хроническая сердечная недостаточность

Антагонисты кальция недигидропиридиновые (Верапамил, Дилтиазем)

Стенокардия, атеросклероз сонных артерий,
суправентрикулярная тахикардия

АВ блокада II-III степени, хроническая сердечная недостаточность

 

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (Каптоприл, Эналаприл, Моноприл, Престариум и др.)

Хроническая сердечная недостаточность, после инфаркта миокарда, нефропатии, протеинурия

Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных артерий.

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина (Лозартан, Валсартан, Кандесартан)

Диабетическая нефропатия при сахарном диабете, диабетическая протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента

Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных
артерий

 

α-адреноблокаторы (Празозин)

Доброкачественная гиперплазия простаты, дислипопротеинемия

Ортостатическая гипотония

Хроническая сердечная недостаточность

Агонисты имидазолиновых рецепторов (Физиотенз)

Метаболический синдром, сахарный диабет

 

Тяжелая сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степени

ДИАГНОСТИКА
АГ

1.9. Изолированная амбулаторная аг (иаа г)

Обратным
феноменом для ИКАГ является ИААГ или
«маскированная» АГ, когда при измерении
АД в медицинском учреждении определяются
нормальные величины АД, но результаты
СКАД и/или СМАД указывают на наличие
АГ. Информация об ИААГ пока весьма
ограничена, но известно, что она имеет
место у 12-15 % лиц в общей популяции. У
этих пациентов по сравнению с нормотониками
чаше выявляются ФР, ПОМ, а риск ССО
практически такой же, как у пациентов
с АГ.

1.10. Центральное ад

В
артериальном русле наблюдаются сложные
гемодинамические явления, приводящие
к появлению так называемых «отраженных»
пульсовых волн преимущественно от
резистивных сосудов, и их суммации с
основной (прямой) пульсовой волной,
возникающей при выбросе крови из сердца.
Суммация прямой и отраженных волн в
фазу систолы приводит к формированию
феномена «аугментации» (усиления) САД.

Сумма прямой отраженных волн отличается
на разных сосудах, в результате АД (в
первую очередь САД) отличается в различных
магистральных сосудах, и не совпадает
с измеренным на плече. Хорошо известен
факт, что в норме САД на нижних конечностях
превосходит САД на плече на 5-20 %. Наибольшее
прогностическое значение имеет АД в
восходящей или центральной части аорты
или «центральное» АД.

В последние годы
появились специальные методы (например,
апланационная тонометрия лучевой или
сонной артерии), которые позволяют
исходя из количественной сфигмограммы
и АД. измеренного на плече, рассчитывать
центральное АД. Первые исследования
показали, что это расчетное центральное
давление в аорте может быть более
значимым при оценке эффективности
проводимой терапии и, по-видимому,
позволит выявить дополнительную группу
пациентов с «псевдогипертонией», у
которых имеет место нормальное центральное
давление, но повышенное АД на плече
из-за аномально высокой суммы прямой и
отраженной волн давления в верхних
конечностях.

Определенный вклад в
повышение АД в плечевой артерии
относительно АД в аорте вносит повышение
жесткости ее стенки, и значит необходимость
создания большей компрессии в манжете.
Эти факты, несомненно, необходимо
учитывать, но доказательная база в
отношении преимуществ расчетного
центрального давления перед традиционным
АД. измеряемым на плече, требует дальнейших
полномасштабных исследований.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

_______________________________________________________________________________________________________________

Обязательные
исследования

  • общий
    анализ крови и мочи;

  • содержание
    в плазме крови глюкозы (натощак);

  • содержание
    в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ,
    креатинина;

  • определение
    клиренса креатинина (по формуле
    Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле
    MDRD);

  • ЭКГ.

Исследования,
рекомендуемые дополнительно

  • содержание
    в сыворотке крови мочевой кислоты,
    калия;

  • ЭхоКГ;

  • определение
    МАУ;

  • исследование
    глазного дна;

  • УЗИ
    почек и надпочечников;

  • УЗИ
    брахисшефальных и почечных артерий;

  • рентгенография
    органов грудной клетки;

  • СМАД
    и СКАД;

  • определение
    лодыжечно-плечевого индекса;

  • определение
    скорости пульсовой волны (показатель
    ригидности магистральных артерий);

  • пероральный
    тест толерантности к глюкозе – при
    уровне глюкозы в плазме крови {amp}gt; 5,6
    ммоль/л (100 мг/дл);

  • количественная
    оценка протеинурии (если диагностические
    полоски дают положительный результат).

классификация АГ

Углубленное
исследовани е

  • осложненная
    АГ – оценка состояния головного мозга,
    миокарда, почек, магистральных артерий;

  • выявление
    вторичных форм АГ – исследование в крови
    концентрации альдостерона, кортикостероидов,
    активности ренина; определение
    катехоламинов и их метаболитов в
    суточной моче и/или в плазме крови;
    брюшная аортография; КТ или МРТ
    надпочечников, почек и головного мозга,
    КТ или МРА.

Обследование
с целью выявления ПОМ чрезвычайно важно,
т. к. оно позволяет не только определить
риск развития ССО, но и проследить за
состоянием больных в динамике, оценить
эффективность и безопасность АГТ. Для
диагностики ПОМ используют дополнительные
методы исследования сердца, магистральных
артерий, почек, головного мозга.

Выполнение
этих исследований показано в тех случаях,
когда они могут повлиять на оценку
уровня риска и тактику ведения пациента.

Сердце.
Для оценки состояния сердца выполняются
ЭКГ и ЭхоКГ. ЭКГ по критериям индекса
Соколова-Лайона (SV1 RV5-6
{amp}gt;38 мм) и
Корнельского произведения ((RAVL SV5)мм
х QRS
мс {amp}gt; 2440 мм х мс) позволяет выявить
гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ).

Более
чувствительным и специфичным методом
оценки поражения сердца при АГ является
расчет индекса массы миокарда левого
желудочка (ИММЛЖ) с помощью ЭхоКГ. Верхнее
значение нормы для этого показателя
составляет 124 г/м2
для мужчин и 109 г/м2
для женщин.

По
соотношению толщины задней стенки
левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса
(РЛЖ), а также с учетом величины ИММЛЖ
можно определить тип ремоделирования
ЛЖ. При ТЗСЛЖ/РЛЖ {amp}gt; 0,42 и увеличении
ИММЛЖ имеет место концентрическая ГЛЖ;
при ТЗСЛЖ/РЛЖ {amp}lt; 0,42 и увеличении ИММЛЖ
– эксцентрическая ГЛЖ;

Сосуды.
Для диагностики поражения магистральных
артериальных сосудов при АГ проводится
УЗИ общей сонной артерии, что позволяет
выявить признаки ремоделирования
(гипертрофии) ее стенки по увеличению
ТИМ более 0,9 мм.

Увеличение
ТИМ более 1,3 мм или локальное утолщение
на 0,5 мм или на 50% относительно соседних
участков в области бифуркации или
внутренней сонной артерии расценивается
как признак ее атеросклеротического
поражения.

С
помощью допплерографии на сосудах
лодыжки и плеча или измерения на них АД
можно рассчитать лодыжечно-плечевой
индекс. Снижение его величины менее 0,9
свидетельствует об облитерирующем
поражении артерий нижних конечностей
и может расцениваться как косвенный
признак выраженного атеросклероза.

степени тяжести АГ

Существует
высокая степень корреляции между
вероятностью развития ССО и жесткостью
крупных (эластических) артерий, оцениваемой
по величине скорости распространения
пульсовой волны на участке между сонной
и бедренной артериями. Наибольшая
вероятность осложнений наблюдается
при повышении скорости пульсовой волны
более 12 м/с.

Почки.
Для диагностики патологии почек и
уточнения их функционального состояния
исследуют уровень креатинина в сыворотке
крови и экскрецию белка с мочой.
Обязательно рассчитывают клиренс
креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта
и СКФ по формуле MDRD.
Снижение клиренса креатинина {amp}lt; 60 мл/мин
или СКФ {amp}lt; 60 мл/мин/1,73м2
свидетельствует
о начальных изменениях функции почек
даже при нормальном уровне креатинина
крови.

Исследование
мочи на наличие белка с помощью
тест-полосок проводится всем пациентам.
При отрицательном результате рекомендуется
использовать
специальные методы
для выявления микроальбуминурии (МАУ)
30-300 мг/сут. МАУ подтверждает наличие у
пациента нефропатии, которая является
важным предиктором ССО.

Исследование
сосудов глазного
дна целесообразно у молодых пациентов
и больных с тяжелой АГ, т. к. небольшие
изменения сосудов сетчатки часто
являются неспецифичными и присутствуют
без связи с АГ. Выраженные изменения –
кровоизлияния, экссудаты и отек соска
зрительного нерва у больных с тяжелой
АГ ассоциируются с повышенным
сердечно-сосудистым риском.

Головной
мозг.
Компьютерная томография (КТ) или
магнитно-резонансная томография (МРТ)
позволяют уточнить наличие, характер
и локализацию патологических изменений,
выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно
перенесенные МИ. Эти методы относятся
к дорогостоящим и не являются повсеместно
доступными, но их высокая информативность
служит основанием для широкого применения
в клинической практике.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — это внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся значительным ухудшением мозгового, коронарного, почечного кровообращения, что существенно повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений: инсульта, инфаркт миокарда, субарахноидального кровоизлияния, расслоения стенки аорты, отека легких, острой почечной недостаточности.

Они возникают под действием выраженного психоэмоционального напряжения, алкогольных эксцессов, неадекватного лечения артериальной гипертонии, прекращения приема лекарственных препаратов, избыточного потребления соли, влияния метеорологических факторов.

Во время криза отмечается возбуждение, беспокойство, страх, тахикардия, ощущение нехватки воздуха. Характерно чувство “внутренней дрожи”, холодный пот, “гусиная” кожа, тремор рук, покраснение лица. Нарушение мозгового кровотока проявляется головокружением, тошнотой, однократной рвотой. Нередко наблюдаются слабость в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи.

Примечание. Гипертонические кризы могут развиваться на любой стадии заболевания. Развитие повторных гипертонических кризов у больного артериальной гипертонией часто свидетельствует о неадекватности проводимой терапии.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

ИАПФ


ХСН


дисфункция ЛЖ


ИБС


диабетическая нефропатия


ГЛЖ


атеросклероз сонных артерий


протеинурия/МАУ


мерцательная аритмия


СД


МС

БРА


ХСН


перенесенный ИМ


диабетическая нефропатия

протеинурия/МАУ


ГЛЖ


мерцательная аритмия


СД


МС


кашель при приеме ИАПФ

β-АБ


ИБС


перенесенный ИМ


ХСН


тахиаритмии


глаукома


беременность

АК

(дигидропиридиновые)


ИСАГ (пожилые)


ИБС


ГЛЖ


атеросклероз сонных и коронарных
артерий


беременнность

АК
(верапамил/дилтиазем)


ИБС


атеросклероз сонных артерий


суправентрикулярные тахиаритмии

Диуретики
тиазидные


ИСАГ (пожилые)


ХСН

Диуретики
(антагонисты альдостерона)


ХСН


перенесенный ИМ

Диуретики
петлевые


конечная стадия ХПН


ХСН

В
качестве дополнительных классов АГП
для комбинированной терапии могут
использоваться а-АБ и агонисты
имидазолиновых рецепторов.

Недавно
зарегистрирован и разрешен к применению
прямой ингибитор ренина алискирен
– первый представитель нового класса
АГП. В исследованиях он эффективно
снижал АД – как в виде монотерапии, так
и в комбинации с тиазидными диуретиками,
оказывал антипротеинурический эффект.

Таблица
12

  1. Диуретики.
    Для длительного лечения в России в
    распоряжении врачей есть два диуретика:
    а) индапамид
    (торговые названия «арифон», «индап»
    и др.), 2.5 мг утром или его ретардная
    форма – арифон-ретард – 1,5 мг утром: б)
    гипотиазид
    – 12,5-25 мг утром.

  2. Бета-адреноблокаторы
    – бисопролол (конкор) – 2,5-5,0-10,0 мг х 1 раз
    в день, метопролол (простые и ретардные
    формы – метопролол
    зок) – 50-100-200
    mг/сутки.

  3. Ингибиторы
    АПФ

    – престариумА– 5 мг/сутки
    однократно, эналаприл
    (ренитек,
    берлиприл и др.) – по 5,0-10,0-20,0 мг х 2 раза
    в сутки, диротон
    (
    лизиноприл),
    фозиноприл и др.

  4. Антагонисты
    рецепторов к ангиотензину 2

    козаар
    (лозартан) – 50-100 мг/сутки однократно;
    диован
    (валсартан) – 80-160 мг/сутки однократно;
    атаканд (кандесартан) – 8-16 мг/сутки
    однократно и др.

  5. Блокаторы
    кальциевых каналов: а) группа верапамила

    – по 40-80 мг х 3 раза в сутки, ретардные
    формы – по 120- 240 мг х 1-2 раза в сутки; б)
    группа дилтиазе
    ма
    – по 60 мг х 3 раза в сутки;
    с) группа нифедипина

    – нифедипин-ретард, 20 мг х 2 раза в сутки;
    амлодипин (норваск) 5,0-10,0 мг/сутки
    однократно.

  6. Альфа-адреноблокаторы
    – доксозазин (кардура)
    – начальная доза 1 мг/сутки однократно,
    затем 2-4 -8 мг/сутки одкратно, лучше на
    ночь; теразозин (сетегис) 1-5 мг/сутки
    однократно на ночь.

  7. Агонисты
    имидазолииовых рецепторов:
    моксонидин
    (физиотенз)
    – по 100-300 мкг х 2 раза в сутки; рилменидин
    (альбарел) – по 1 мг х 1-2 раза/сутки.

Таблица
13

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector