АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Что такое баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика коронарной артерии, или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), появилась еще в конце 70-х годов XX века. Ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который применяется для восстановления просвета артерии. В данном случае, при коронарной ангиопластике проводится расширение одной из коронарных артерий, которая питает кровью сердечную мышцу.

Суть коронарной ангиопластики сводится к тому, что в пораженную атеросклерозом артерию вводится тонкий длинный катетер. Он вводится обычно через бедренную артерию, в области паховой складки. В некоторых случаях этот катетер может вводиться через артерию на руке. На конце катетера имеется баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится из артерии.

В случае успеха перкутанная коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни сердца, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией, а также минимизировать или остановить инфаркт миокарда без необходимости проведения такой операции, как аортокоронарное шунтирование.

Кроме того, в дополнение к баллонной ангиопластике существует такой метод, как стентирование. Стент – это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расширенной при аниопластике коронарной артерии. Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей сужаться снова.

Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и сейчас эти две процедуры практически всегда проводят вместе. В настоящее время применение коронарной ангиопластики со стентированием позволяет снизить необходимость в срочном аортокоронарном шунтировании до 1%, особенно при применении современных стентов с лекарственным покрытием, а также позволяет снизить риск рестеноза (то есть, образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10%.

В настоящее время чистая ангиопластика применяется только при калибре сосудов менее 2 мм, некоторых типах поражения, которое вовлекает ветви коронарной артерии и рубцовую ткань в месте старого стента, а также когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты , например, клопидогрел (плавикс), который нужно долго принимать после процедуры.

В начале появления перкутанной коронарной ангиопластики пробовали применять различные способы удаления атероматозных бляшек. Среди них применение эксимерного лазера для фотоабляции, ротационная атерэктомия (применение высокоскоростного алмазного “сверла”) для механического разрушения бляшки и направленная атерэктомия для срезания и удаления бляшки.

3.3. Медикаментозное лечение

Больные стабильной
стенокардией I—II ФК без нарушения
сердечного ритма и проводимости могут
направляться как в местные кардиологические
санатории, так и на дальние бальнеологические
и климатические курорты. При стенокардии
III—IV ФК санаторное лечение
противопоказано.

При этой форме
стенокардии также рекомендуется
назначение статинов и антиагрегантов.
Для предупреждения болевых синдромов
в первую очередь назначаются ББ, а при
недостаточной эффективности используют
антагонисты кальция и нитраты длительного
действия. В случаях сохраняющейся
стенокардии назначают ингибиторы АПФ
и никорандил. Есть данные об эффективности
ивабрадина и ранолазина.

3.3.1 Препараты, улучшающие прогноз при хронической ибс:

  • Антитромбоцитарные
    (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

  • Статины;

  • Блокаторы
    ренин-ангиотензин-альдостероновой
    системы.

АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Поскольку главной
целью лечения хронической ИБС является
снижение заболеваемости и смертности,
то в любой схеме медикаментозной терапии
у больных с органическим поражением
коронарных артерий и миокарда обязательно
должны присутствовать препараты с
доказанным положительным влиянием на
прогноз при этом заболевании — если
только у конкретного больного нет прямых
противопоказаний к их приему.

  • Бета-адреноблокаторы;

  • Антагонисты
    кальция;

  • Нитраты и
    нитратоподобные средства (молсидомин);

  • Ивабрадин;

  • Никорандил;

  • Ранолазин;

  • Триметазидин

3.3.1.1. Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные
препараты подавляют агрегацию тромбоцитов
и препятствуют формированию тромбов
в коронарных артериях, тем не менее,
антитромобоцитарная терапия ассоциируется
с увеличением риска геморрагических
осложнений.

Аспирин. У большинства
больных стабильной ИБС предпочтительнее
назначение аспирина в низких дозах за
счёт благоприятного соотношения пользы
и риска, а также низкой стоимости лечения.
Аспирин остается основой медикаментозной
профилактики артериального тромбоза.
Механизм действия аспирина заключается
в необратимом ингибировании циклооксигеназы
– 1 тромбоцитов и нарушении синтеза
тромбоксана.

Полное подавление продукции
тромбоксана достигается при постоянном
длительном приеме аспирина в дозах ≥
75 мг в сутки. Повреждающее действие
аспирина на желудочно-кишечный тракт
возрастает по мере увеличения дозы.
Оптимальное соотношение пользы и риска
достигается при применении аспирина в
диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12
рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12
рецепторов
тромбоцитов включают тиенипиридины и
тикагрелор. Тиенопиридины необратимо
ингибируют АДФ-вызванную агрегацию
тромбоцитов. Доказательной базой для
применения данных лекарств у больных
стабильной
ИБС
послужило исследование CAPRIE.

В этом исследовании, включившем больных
высокого риска (недавно перенесших
инфаркт миокарда, инсульт и страдающих
перемежающейся хромотой), клопидогрел
оказался эффективнее и имел лучший
профиль безопасности, чем аспирин в
дозе 325 мг в отношении профилактики
сосудистых осложнений. Анализ подгрупп
показал преимущества клопидогрела
только у больных с атеросклеротическим
поражением периферических артерий.

Тиенопиридин
третьего поколения – прасугрел, а также
препарат с обратимым механизмом блокады
Р2У12 рецептора – тикагрелор вызывают
более сильное ингибирование агрегации
тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом.
Эти препараты эффективнее клопидогрела
при лечении больных с острыми коронарными
синдромами. Клинических исследований,
изучавших празугрел и тикагрелор у
больных стабильной ИБС, не проводилось.

Двойная
антитромбоцитарная терапия. Комбинированная
антитромбоцитарная терапия, включающая
аспирин и тиенопиридин (клопидогрел),
является стандартом лечения для больных,
переживших ОКС, а также для пациентов
стабильной ИБС, подвергаемых плановым
чрескожным коронарным вмешательствам
(ЧКВ)..

В крупном
исследовании, включавшем стабильных
пациентов с атеросклеротическим
поражением различных сосудистых
бассейнов или множественными
сердечно-сосудистыми факторами риска,
добавление клопидогрела к аспирину
дополнительной пользы не принесло.
Анализ подгрупп этого исследования
обнаружил положительный эффект комбинации
аспирина и клопидогрела лишь у больных
ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Таким
образом, двойная
антитромбоцитарная терапия имеет
преимущества лишь у отдельных категорий
пациентов с высоким риском развития
ишемических событий. Рутинное назначение
этой терапии больным стабильной ИБС не
рекомендовано.

Остаточная
реактивность тромбоцитов и фармакогенетика
клопидогрела. Хорошо известен факт
вариабельности показателей, характеризующих
остаточную реактивность тромбоцитов
(ОРТ) на фоне лечения антитромбоцитарными
препаратами. В связи с этим, вызывает
интерес возможность корректировки
антитромбоцитарной терапии на основании
результатов исследования функции
тромбоцитов и фармакогенетики
клопидогрела.

Специфичным для
клопидогрела является носительство
однонуклеотидных полиморфизмов,
ассоциирующихся со снижением всасывания
препарата в кишечнике (ген АВСВ1
C3435T), либо
его активации в печени (ген CYP2C19*2).
Влияние носительства указанных
генетических вариантов на исходы лечения
клопидогрелом доказано для больных
ОКС, подвергаемых инвазивному лечению,
подобных данных для больных стабильной
ИБС нет.

АНГИОПЛАСТИКА и СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Препараты:

  • Ацетилсалициловая
    кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут

  • Клопидогрел внутрь
    в дозе 75 мг 1 р/сут.

4.1. Женщины

Эпидемиология,
факторы риска, заболеваемость

Сердечно-сосудистые
заболевания и, в первую очередь, ИБС, —
основная причина инвалидизации и смерти
у мужчин и женщин старше 60 лет.
Атеросклероз коронарных артерий у
женщин, в среднем, развивается на 5—10 лет
позже, чем у мужчин. Возможно причина в
том, что в молодом и среднем возрасте у
женщин в липидограмме отмечается более
высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП.

Однако при высоком индексе атерогенности
({amp}gt;7,5) риск развития ИБС у мужчин и женщин
одинаков и не зависит от возраста. Самые
весомые факторы риска ИБС у женщин —
снижение уровня ХсЛВП и повышение уровня
ЛП(а) в плазме крови. По сравнению с
мужчинами, более существенным негативным
прогностическим значением у женщин
обладают гипертриглицеридемия и сахарный
диабет II типа.

развитие в послеродовом
периоде СД, наступление преждевременной
менопаузы (естественной или после
хирургических вмешательств) с ожирением,
развитием АГ и нарушением углеводного
обмена, а также прием гормональных
контрацептивных препаратов в репродуктивном
возрасте. Гормональная заместительная
терапия в настоящее время не рекомендуется
в качестве средства первичной и вторичной
профилактики ИБС, а среди пожилых женщин
способен даже повысить заболеваемость
ИБС.

Отмеченная в
последние годы во многих странах
тенденция к снижению смертности от ИБС
не затронула субпопуляцию женщин
молодого возраста с этим диагнозом:
среди них смертность не изменилась.

Симптомы
заболевания и диагностические исследования

По сравнению с
мужчинами, ИБС у женщин реже дебютирует
как острый ИМ и внезапная смерть. Первым
признаком ИБС у женщин чаще является
стабильная стенокардия. Однако сами
симптомы стенокардии у женщин и мужчин
могут отличаться и бывают по-разному
интерпретированы врачами. Как таковые,
боли в грудной клетке у женщин обладают
меньшей диагностической значимостью
в отношении ИБС, особенно в молодом и
среднем возрасте.

По сравнению с
мужчинами, у женщин с истинной стабильной
стенокардией напряжения ангинозные
приступы чаще случаются вне активной
физической нагрузки — во время сна,
после еды, во время стресса. Из-за
невысокой клинической настороженности
врачи чаще расценивают боли в груди у
женщин как внекардиальные и потому реже
направляют их на дополнительные
исследования (нагрузочные пробы с
визуализацией и КАГ), чем мужчин.

Среди
женщин выше распространенность
«функциональных» заболеваний миокарда
(вазоспастической и микрососудистой
стенокардии), симптомы которых нередко
непохожи на «типичную» стенокардию и
плохо знакомы врачам. На ЭКГ у женщин
чаще встречаются признаки, «маскирующие»
ишемию миокарда: например ранняя
реполяризация желудочков, отрицательные
зубцы Т и другие неспецифические
изменения конечной части желудочкового
комплекса.

Диагностическая значимость
обычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше,
чем у мужчин (60—70% против почти 80%) —
по причине более высокой частоты
ложно-положительных результатов, из-за
детренированности, а также более частых
исходных изменений ЭКГ на фоне
дисгормональных изменений в период
постменопаузы.

Врачи реже направляют
женщин на КАГ по сравнению с мужчинами,
предпочитая назначать женщинам
консервативное лечение — даже при
сопоставимых с мужчинами уровнях риска
тяжелых осложнений. Процедуру КАГ
женщины переносят несколько хуже
мужчин — в основном за счет нефатальных
сосудистых и почечных осложнений.

Более чем у половины
из числа женщин, направленных на КАГ с
диагнозом стабильной стенокардии в
ходе исследования выявляют интактные
или малоизмененные коронарные артерии
(с участками стенозирования {amp}lt;50% по
диаметру). По данным инвазивных
исследований, среди женщин гораздо чаще
встречаются пациентки с вазоспастической
и микрососудистой стенокардией.

«Доброкачественность» подобных синдромов
сейчас пересмотрена: доказано, что
смертность от сердечно-сосудистых
осложнений среди таких пациентов все
же выше, чем в общей популяции. Кроме
того, дополнение обычной КАГ методом
ВкУЗИ выявило значительную переоценку
возможностей традиционной КАГ в
исключении атеросклероза коронарных
артерий.

Следовательно, у женщин с
типичной стенокардией и выявленными
при КАГ интактными или малоизмененными
коронарными артериями следует активно
проводить ангиографические фармакологические
пробы с аденозином и ацетилхолином для
выявления вазоспастических реакций
коронарных артерий. В сомнительных
случаях может быть полезным ВсУЗИ.

Принципы
медикаментозного лечения ИБС у мужчин
и женщин одинаковы.

Реваскуляризация
миокарда: баллонная ангиопластика со
стентированием и коронарное шунтирование

485093849583948598349999

Из пациентов,
направляемых на ЧКВ, женщины чаще всего
старше мужчин, у них более тяжелая
стенокардия (III-IV ФК). При этом у женщин
чаще выявляются сопутствующие заболевания
(АГ, сердечная недостаточность, СД,
гиперхолестеринемия, и др.). Коронарная
анатомия не влияет на успешность
ангиографических манипуляций среди
мужчин и женщин.

В раннем послеоперационном
периоде у женщин несколько чаще происходит
тромбоз с окклюзией стентов, в том числе
с фатальным исходом. Однако частота ИМ
и необходимость экстренной КШ в раннем
периоде после БКА у женщин и у мужчин
одинаковы. В отдаленные сроки после ЧКВ
у женщин несколько чаще возобновляется
стенокардия, а у мужчин чаще случается
ИМ, возникает необходимость в КШ, и
наступает внезапная смерть.

У женщин чаще
случаются операционные осложнения
(кровотечения, сердечная недостаточность,
ИМ), у них реже удается полностью
осуществить планируемую реваскуляризацию
миокарда.

По аналогии с ЧКК,
женщины, направляемые на плановую
операцию КШ, в среднем старше мужчин, и
страдают большим числом сопутствующих
заболеваний. Послеоперационная
летальность у женщин выше, чем у мужчин.
Возможные причины: сопутствующие
заболевания, меньший диаметр коронарных
артерий, а также более частое проведение
КШ женщинам по срочным и экстренным
показаниям.

В отдаленные сроки
после КШ у женщин несколько чаще
рецидивирует стенокардия, женщины
трудоспособного возраста реже возвращаются
к активному труду, чем мужчины. Однако
выживаемость, частота ИМ, необходимость
в повторных КШ среди мужчин и женщин
одинаковы.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

  • Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.
  • Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.
  • Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.
  • Риск инфекции в области введения катетера.
  • Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.
  • Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.
  • Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Осложнения коронарной ангиопластики и стентирования

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 – 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей. К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии.

Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры. Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики.

7684576847586488

Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба; для снижения риска спазма сосуда применяются нитраты и кальциевые блокаторы. Риск внезапного закрытия коронарной артерии высок у:

  • женщин
  • пациентов с нестабильной стенокардией
  • пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики. К таким препаратам относятся абсиксимаб (Реопро) и эптифибатид (Интегрилин); эти препараты весьма эффективны у некоторых пациентов, которым требуется коронарная ангиопластика.

При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов. В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

Adblock detector